与商业保险公司的应对策略

8月6日，国务院审议并原则通过《进一步推进长江三角洲地区改革开放和经济社会发展的指导意见》，意味着 “长三角一体化“正式上升到国家层面。作为国家综合实力最强的区域，“长三角地区一体化”进程的逐步加快和各城市间的“同城融合效应”的不断显现，加速了该地区物流、交通、人才、信息高速流动和紧密协同，集中表现为“长三角”地区养老、社保、医疗等在内的“社保互通网络”的逐渐覆盖。

　　一直以来，国内医保统筹政策的实行都是以县为单位，不同城市对门诊或住院的保险报销比例、药品目录等的规定都不相同，参保人群无法享受“同城待遇”。长三角地区密切的经济交往和人员流动，使其探索医保“同城待遇”成为必要和可能。而江苏则在今年7月即开始进行了南通、常州等地医保统筹的“同城互通”，开展了同城待遇的实践。目前无锡和上海两地的医保卡的信息在对方系统上已经实现了相互识别，“医保互通”在技术条件上已经不存在障碍。据专家介绍，如果数据、设备等方面联接顺利，江沪浙地区年内即可实现医保异地报销，医保全国联网将率先在“长三角”地区破冰。国家人力资源部和社会保障部医保统筹项目负责人也透露，逐渐消融地区差别和城乡差别的医保网络也在推进中，建立医保制度层面的城乡全国统筹体系的步伐正在逐步加快。

　　“医保互通”在为广大参保客户提供更多异地就医选择权和公平便捷医疗服务的同时，这一社保政策的重大变革也将对商业保险，尤其是社会基本医疗保险关联业务的客户就医服务和运行管理等方面产生全面和深刻的影响。既往商保公司的客户管理和就医服务提供，定点医疗机构网络管理和理赔服务大多按照省级区域划分实行属地运作，虽有客户异地转诊和全国通赔等服务提供，但还并未在运行机制和信息管理方面实现真正意义的保全、客服和理赔等业务的“全国联网”运行管理。

　　今后随着医保互通的全国联网铺开，客户就医选择范围逐步扩大，跨区域就医和异地报销将变得愈发平常，与既往商业保险机构通行的“属地运作和服务提供”机制势必产生一定冲突，客户对商业保险公司的定点医疗网络覆盖范围、就医转诊服务提供，乃至异地保全和理赔等保险服务项目的需求也将跨越区域限制，随着医保全国联网覆盖面的不断扩大，参保人员的流动和工作的变换频繁，将会衍生出更多的异地相关保险服务需求。

面对当前由区域经济政策重大转向而引发的“医保全国联网”的未来发展方向，各家保险机构须高度重视、积极准备，提前规划，在全面总结分析前期的业务运行管理模式基础上，研究配套策略，采取相应举措，在客户管理和服务提供等方面实现与不断扩大的医保全国联网的全面接轨。

　　一是着眼未来，以客户为中心，力争构筑全国统一、集中、高效的信息技术支持平台，在信息管理方面实现真正意义的保全、理赔和客户关系管理等业务的“全国联网”运行管理，满足不同区域客户就医服务和定点医疗网络信息的交换传输和一体化的运行管理。

　　二是从进一步维护广大客户利益角度出发，建立健全包括公司保全、客服和理赔，客户就医管理和服务提供等各运行环节的统一运行机制，实现保险运营模式的不断优化，提升服务手段，提高服务能力。

　　三是定点医疗机构网络建设应纳入全国一体化管理，做好全国定点医疗机构网络资源的整合和统筹工作，建立相应的协调机制，实现资源的有效利用。

　　四是建立有效的全国异地转诊服务网络，做好客户的转诊就医管理和风险控制，提供客户跨区域就医转诊协助和绿色通道服务，抓住政策转向契机，健全和完善商保公司的客户就医管理和服务体系。

　　五是建立保险服务统一作业标准及服务标准，提升为全国跨地区客户提供统一标准服务的运营能力。尤其关注理赔的公平性和服务的便捷性，保险机构需要进一步提高保险理赔的标准统一性和客户公平性，进一步提升理赔的时效性，满足客户多样化需求。（张焱）